咽痛,一定要辨别实热还是虚热

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靳某，女，52岁，年4月16日就诊。

主诉：左侧咽痛连带左侧耳朵疼痛3天。吞咽疼痛，眼睛热，无咳嗽咯痰，无鼻部症状，易出汗，无四逆，大便偏干，脉沉弱，舌暗齿痕苔腻。查血常规、C反应蛋白正常范围。

辨证分析：患者咽痛为主，有上热表现，无表证，无口苦等半表半里表现，但整体来说脉沉弱，舌暗齿痕，属于虚证，即虚火上炎。

予六味地黄汤加半夏桔梗橘红

生地黄30g山茱萸15g山药15g泽泻12g茯苓12g丹皮10g清半夏15g桔梗10g化橘红3，7剂水煎服。

年4月22日复诊，诉咽痛症状明显减轻，目前大便仍偏干，调整如下

生地黄30g山茱萸15g山药15g泽泻12g茯苓12g丹皮10g清半夏15g桔梗10g白茅根30g陈皮10g，七剂水煎服

这个案例需要注意，我们说咽痛一般是上热，但还要辨别这个热是实热还是虚热，如果是实热，清热解毒利咽。如果只是一个虚热，那就是属于虚火，重点不在于清热，而在于补虚。

这个患者属于阴证，咽痛的这个热属于虚热。可以归属于厥阴病的上热下寒。如果这个热比较明显，可以加入清热的，比如柴胡桂枝干姜汤的思路。如果这个热不是很明显，清热的可以不加或者少加就行，治疗的重点在于阴证的治疗。

这个患者是阴证、虚证，有津液虚，考虑阴虚内热为主。六味地黄，补阴之中也有清热，如丹皮、生地黄。也有利湿，如茯苓、泽泻。符合本案的治法。舌苔腻，再加半夏、橘红、桔梗。

临床上，一个是辨咽痛是阴证、阳证，也就是实热还是虚热。先辨阴阳，阳证的热归为少阳病或阳明病。阴证的上热，可以归属于厥阴病，根据热的程度决定单纯治疗阴证的下寒或下虚，还是在阴证治疗基础上加上清热。后者如柴胡桂枝干姜汤的思路，前者还要辨别这个虚，是阴虚为主还是阳虚为主，单用六味地黄丸或单用四逆汤理中汤等。

本案的患者就是一个阴虚内热，虚火上炎，同时有齿痕、苔腻，有痰湿郁阻，不通则痛。所以六味地黄汤滋阴潜热，加了半夏化橘红桔梗利咽行气，缓解疼痛。