云南省名中医李琦从虚论治小儿紫癜性肾炎初

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张某某，女，6岁，紫癜性肾炎。

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年4月30日。

主诉：皮肤紫癜1月余伴血尿1周。患者1月前曾因无明显诱因出现双下肢伸侧皮医院诊治，诊断为过敏性紫癜。予抗过敏等相关对症处理(具体不详)，皮疹时发时止。1周前检查尿常规发现尿潜血(++)。为求中医诊治前来就诊。

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症见：双下肢散在对称性淡红色皮疹，时有上腹部隐痛，喜温喜按，少气懒言，纳差眠可，大便稀薄。

查体：双下肢散在淡红色皮疹，双侧对称，压之不褪色，舌淡，苔薄白，脉细，余查体未见异常。

方予：归脾汤加减。

药物组成：黄芪10g，当归6g，茯苓6g，白术6g，潞党参6g，龙眼肉6g，木香6g，山药10g，紫草10g，白茅根10g，丹参6g，甘草3g。

服药2周后，患者紫癜明显消退，食欲改善，查小便常规示：尿潜血(+)。上方去紫草、丹参，加薏苡仁10g、砂仁3g、小蓟6g。

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服药2周后患者复诊，紫癜已消退，小便常规示尿潜血阴性。之后在健脾益气的基础方上酌情加补益肺。肾之品，连服6个月，患者病情未复发。05

患儿6岁，脏腑娇嫩，后天补养不足，且病程较长，久病伤及正气，正气不足，脾气虚衰，气虚不摄，血溢于肌肤则见皮疹，色淡红，走于下则见血尿，脾失健运则见纳差、大便稀薄。根据患者病史及相关检查指标，诊断为紫癜性肾炎，当属中医“血证”之气虚不摄证。予归脾汤健脾益气以摄血，方中茯苓、白术、潞党参健脾益气，黄芪补气统血，龙眼肉、当归补血，山药入脾、肺、肾三经，气阴双补；佐以木香醒脾理气，补而不滞，紫草、丹参凉血止血，为治紫癜之要药，配伍白茅根以增强凉血止血之效，甘草缓急补虚，是为使药。复诊时患者紫癜明显消退，食欲改善，故在上方的基础上去紫草、丹参，加薏苡仁、砂仁增强燥湿、行气、健脾的功能，加小蓟以加强凉血止血之功。

从“肺常不足”论治小儿紫癜性肾炎

过敏性紫癜性肾炎是指过敏性紫癜时肾实质的损害。临床上指在过敏性紫癜病程中（包括病程6个月以内)出现血尿和(或)蛋白尿即可诊断为紫癜性肾炎，是小儿最常见的继发性肾小球疾病。有学者认为免疫反应是该病发生的最主要机制，IgA在本病免疫学发病因素中起了关键作用。祖国医学常将本病归于“血证”“斑疹”“肌衄”“紫斑”“血尿”“溺血”或“水肿”的范畴。认为本病是由于先天禀赋不足，复感外邪而发病。热毒入下焦，灼伤肾(膀胱)络，血渗尿中而出现尿血；热扰肾关，肾失封藏，精微外泄则发生蛋白尿。《灵枢》曰：“婴儿者，其肉脆、血少、气弱。”宋代著名医家钱乙提出了小儿“五脏六腑，成而未全，全而未壮”的生理特点；万全在钱乙五脏虚实辨证的基础上，提出“肝常有余，脾常不足，心常有余，肺常不足，肾常虚”的理论，即“三有余，四不足”之说。根据小儿的生理特点，从肺脾肾三脏俱虚论治小儿紫癜性肾炎为临床治疗提供了很好的思路。

1从“肺常不足”论治小儿紫癜性肾炎

《素问·咳论》云：“皮毛者，肺之合也。皮毛先受邪气，邪气从其合也。”肺为娇脏，小儿气血未充，卫外不固，易受外邪侵袭，邪气蕴于皮毛腠理之间，发为斑疹。现代医学研究表明，紫癜性肾炎常与感染（特别是呼吸道感染）有关，约有30%～50%的患者有上呼吸道感染史。从临床观察来看，感染往往又是紫癜性肾炎加重或复发的重要因素。

临床上常予玉屏风散加减以益气固表，现代药理研究亦表明，玉屏风散具有提高患者机体的免疫功能、抗菌、抗病毒、抗变态反应、增强肾上腺皮质功能等作用。从而能减少患者感冒及感染的机会。有血尿者加小蓟饮子予清热利尿止血；紫癫明显者可加紫草、茜草、仙鹤草等。2从“脾常不足”论治小儿紫癜性肾炎脾为后天之本，气血生化之源，具有主运化，主升清，主统血的生理功能。小儿脏腑功能娇嫩，脾虚导致运化失司，脾不升清，精气下泄，则可见蛋白尿；脾统血功能受损，血液失去统摄则可见血尿。临床上，常予归脾汤加减，以健脾益气补血。方中四君子汤健脾益气，黄芪补气统血，肉桂、当归补血，枣仁有收敛之功，远志、茯神养心，佐以木香醒脾理气，补而不滞，姜枣调和脾胃。通过现代药理研究发现归脾汤有很强的细胞免疫调节功能。3从“肾气常虚”论治小儿紫癜性肾炎肾为先天之本，主藏精，主蛰守位，为封藏之本。小儿过敏性紫癜性肾炎常因先天禀赋不足，且伴有免疫机能较低，复感外因所致。肾虚下元不固，肾气不化，气化蒸腾作用减弱，致精气下泻，可见蛋白尿。临床上，可予六味地黄汤加减；钱乙创制六味地黄丸主要根据小儿肾常虚的病理特点，用于治疗小儿肾虚。若兼见小儿遗尿者，可加益智仁、芡实、金樱子等收敛固涩之品。研究表明，六味地黄汤对机体免疫系统具有明显的调节作用，使慢性肾炎蛋白尿消除快，预后好，不易复发，并能促进肾脏对体内代谢产物尤其是尿素的排泄。可明显对抗激素的副作用。肺脾肾三脏互相影响，互为因果，共同影响着小儿紫癜性肾炎的发展与转归。《灵枢·经脉》云：“肾足少阴之脉，其直者从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本”；从五行来看，肺肾为母子关系，金水相生，肺系病灶可循经传给肾脏，二者可互为影响，这与现代医学认为呼吸道感染与紫癜性肾炎存在相互影响的关系这一观点不谋而合。肾为先天之本，脾为后天之本，二者相互资生，先天温养后天，后天滋养先天。小儿脏腑娇嫩，机体各系统还未发育完善，免疫力差，即后天无以补充先天，先天失养则为病；若小儿先天禀赋不足，无以温煦濡养后天之本亦为病。

本期专家：李琦

云南省名中医，硕士研究生导师，云南省重点中医专科、云南省中医名科肾病科学术带头人。

擅长：肾病、肾结石、蛋白尿、肾功能不全、泌尿系统感染、IgA肾病肾功能不全、腰痛、肾病综合征、慢性肾功能衰竭、高血压肾病。

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责任编辑丨杨政瑞