中医分型治疗腰椎间盘突出症LDH

腰椎间盘突出症（LumbarDiscHerniation,LDH）是一种以腰痛、下肢放射痛为主的退行性脊柱病变，其特征是皮肤感觉减退，肌力下降，腱反射减弱。属于中医“痹病”、“腰痛”范畴，腰痛一词首见于《黄帝内经》，《素问·刺腰痛论》记载“足太阳脉令人腰痛，引项脊尻背如重状”，详细描述了腰脊及脊旁两侧疼痛为主症的临床表现。

腰椎间盘突出症又称腰椎纤维环破裂症。腰椎间盘发生退行性病变，或外力作用引起腰椎间盘内、外压力平衡失调，均可使纤维环破裂，导致腰椎间盘的髓核突出，而引发本病。

腰椎间盘突出症好发于20～40岁青壮年，男性多于女性，属中医学中“腰痛”、“腰腿痛”、“痹症”范畴。临床最常见的症状是腰腿痛，是由于突出的椎间盘压迫了神经根、血管、马尾神经所致。下腰部椎间盘为该病的好发部位，其发病率约占总发病率的98%。其中第4、5腰椎之间的椎间盘突出约占60%，第5腰椎与第1骶椎之间的椎间盘突出次之。

中医诊断标准

诊断要点

中医学认为，气血、经络与脏腑功能的失调和腰痛的发生有着密切关系，腰为肾之府，故本病与肾的关系最为密切。《素问·气交变大论》曰：“岁火不及，寒乃大行……腰背相引而痛，甚则屈不能伸，髋髀如别。”腰痛分虚实两方面，虚证因精髓亏损而致，实证因寒湿之邪侵袭而致。根据现病史，体征，一为感受风寒，或坐卧湿地，风寒水湿之邪浸渍经络，经络之气阻滞而发病；二为跌扑闪挫，积累陈伤，经筋、络脉受损，瘀血凝滞所致；三为后期伴有正气亏虚，肝肾不足。

辨证分型：符合①，加②、③、④中１项，加⑤、⑥中１项可诊断为对应证型。

１）气滞血瘀证：

①腰腿固定部位刺痛，痛处拒按；②腰部板滞，俯仰旋转受限；③肌肤浅表感觉异常；④多为夜间痛加重；⑤舌质暗紫，或有瘀斑；⑥脉弦紧或涩。

２）寒湿阻络证：

①腰腿痉挛疼痛；②腰部活动度受限，不能旋转；③受寒及阴雨天气症状加重；④下肢肢体发凉；⑤舌质淡，苔白或腻；⑥脉沉紧或濡缓。

３）湿热阻络证：

①腰部疼痛，痛处伴有热感；②遇热或雨天痛增，活动后痛减；③腿软无力；④口渴多饮，小便频数赤痛；⑤苔黄腻；⑥脉濡数或弦数。

４）肝肾亏虚证：

①腰部酸痛，下肢肌力减退；②活动劳累后加重，平卧休息好转；③面色不华，手足不温，乏力，男性或有阳萎、早泄，妇女带下清稀；④易口渴，两颧潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭；⑤舌质淡，脉沉细；⑥舌红少苔，脉弦细数。

５）气虚血瘀证：

①腰部及膝关节酸痛或隐痛；②易倦怠乏力；③心悸气短，头晕，爪甲色淡；④面色不华，胃纳差；⑤舌质淡，苔薄；⑥脉细弱或沉细无力。

中药分型治疗

１.气滞血瘀证

治法：理气活血，通络止痛。方药：身痛逐瘀汤（《医林改错》）、桃红四物汤（《医宗金鉴》）、活络效灵丹（《医学衷中参西录》）。

中成药：恒古骨伤愈合剂，功效主治：活血益气、补肝肾、接骨续筋、消肿止痛、促进骨折愈合，用于新鲜骨折及陈旧骨折、股骨头坏死、骨关节病、LDH。用法用量：口服，成人25ml/次，6～12岁12.5ml/次，每2日服用１次，饭后1ｈ服用，12d为１个疗程。腰痹通胶囊，功效主治：活血化瘀，祛风除湿，行气止痛。用于血瘀气滞，脉络闭阻所致腰痛，症见腰腿疼痛，痛有定处、痛处拒按，轻者俯仰不便，重者剧痛不能转侧，LDH见上述证候者。用法用量：口服，３粒/次，3次/ｄ，宜饭后服用，30ｄ为１个疗程。

2.寒湿阻络证

治法：温经散寒，祛湿通络。方药：桂枝芍药知母汤加减（《金匮要略》）、桂枝加葛根汤（《伤寒杂病论》）、独活寄生汤（《外科正宗》）。

中成药：骨通贴膏，功效主治：祛风散寒，活血通络，消肿止痛，用于骨痹属寒湿阻络兼血瘀证之局部关节疼痛、肿胀、麻木重着、屈伸不利或活动受限，退行性骨关节炎见上述证候者。用法用量：外用，贴于患处，贴用前，将患处皮肤洗净，７ｄ为１个疗程，或遵医嘱。

３.湿热阻络证

治法：清热除湿，活血通络。

方药：宣痹汤（《温病条辨》）、程氏萆薢分清饮（《医学心悟》）、龙胆泻肝汤（《外科正宗》）。

中成药：独一味胶囊，功效主治：活血止痛，化瘀止血。用于多种外科手术后的刀口疼痛、出血，外伤骨折，筋骨扭伤，风湿痹痛以及崩漏、痛经、牙龈肿痛、出血。用法用量：口服，３粒/次，３次/ｄ，７ｄ为１个疗程；或必要时服。

４.肝肾亏虚证

治法：补益肝肾，通痹止痛。

方药/方剂：独活寄生汤（《备急千金要方》）、左归丸（《景岳全书》）。

中成药：舒筋健腰丸，功效主治：补益肝肾，强健筋骨，驱风除湿，活络止痛，用于腰膝酸痛。用法用量：口服，５ｇ/次，３次/ｄ。丹鹿通督片，功效主治：活血通督，益肾通络。用于腰椎管狭窄症（如黄韧带增厚、椎体退行性改变、陈旧性椎间盘突出）属瘀阻督脉型所致的间歇性跛行，腰腿疼痛，活动受限，下肢酸胀疼痛，舌质暗或有瘀斑等。用法用量：口服，4片/次，3次/ｄ，１个月为１个疗程，或遵医嘱。

５.气虚血瘀证

治法：益气养血，通经活络。

方药：黄芪桂枝五物汤（《金匮要略》）。

中成药：金乌骨通胶囊，功效主治：滋补肝肾，祛风除湿，活血通络。用于肝肾不足，风寒湿痹、骨质疏松、骨质增生引起的腰腿酸痛、肢体麻木等症。用法用量：口服，３粒/次，３次/ｄ；或遵医嘱。

中医特色疗法

目前中医治疗方法主要包括内治法，以及中药外治、推拿、针灸和牵引。

内治法根据以上分型辨证施治。

气滞血瘀型，治宜行气活血，破瘀散结，药用身痛祛瘀汤加减。

风寒湿困型，治宜祛风散寒利湿，温经通络止痛，药用独活寄生汤加减。

肝肾亏损偏阳虚者，治宜温肾壮阳，药用金匮肾气丸加减；

偏阴虚者，治宜补肾滋阴，药用六味地黄丸加减，或左归丸、右归丸加减。

中药外治

采用手法治疗时，配合中药湿包裹加热外敷；手法治疗后用颈肩腰腿痛理疗膏外贴，每日一次，7次为一疗程。

推拿治疗

主要是增加局部组织痛阈，改善腰肌高张力状态；降低椎间盘内压力，增加盘外压力，促使突出物还纳，为纤维环的修复创造条件；改变突出物位置，缓解神经根受压状态；加强气血循行，促使神经根及周围软组织水肿的吸收。以舒筋通络、理筋整复、活血化瘀为治则。部位在背腰部及下肢，取肾俞、大肠俞、承扶、殷门、委中、承山、昆仑穴。手法以揉法、按压法、滚法、弹拨法、运动关节类手法等。

“推拿治疗期间要注意两个时期:

一是急性期，主要运用腰背部软组织松解手法，一般不做腰部旋转复位和斜扳手法；而慢性期的手法包括腰背部软组织松解手法+牵抖及斜扳或定点旋转复位。其中，青壮年以腰背部软组织松解手法、牵抖及定点旋转复位为主，体弱年长者以腰背部软组织松解手法加斜扳为主，隔日一次。”腰椎斜扳法是治疗腰椎间盘突出的难点手法。手法时，患者取左侧卧位，左下肢伸直，右下肢屈曲放于下肢上部。术者立于患者前面，以左肘内侧抵压在患者右髂骨的后外侧，右肘外侧顶压在患者右肩关节前部，先前后晃动患者躯体，使患者放松。然后两肘关节相对用力，使患者腰椎旋转，当旋转至最大幅度时，稍加力增加患者腰部活动度5°～10°，可听到腰椎关节部作响，同法施于对侧。施术用力时不宜过猛，以免发生关节突损伤。斜扳法主要是将患椎间隙错开，并拉紧关节囊和韧带，有改变突出物位置、缓解神经根受压状态的作用。

针灸疗法

采用复合针刺手法，取穴以腰部的华佗夹脊穴、环跳、承扶、阳陵泉、委中等穴为主。每日一次，每次30分钟；电针取夹脊穴加以疏经止痛；红外照射疗法适用寒湿痹者；做刺络拔罐时，用皮肤针叩刺压痛点和病变部位，出现少量出血点后加拔火罐。牵引疗法根据患者病性及年龄采用普通腰椎牵引或电脑腰椎牵引，每日一次，每次半小时；病情顽固者使用三维腰椎牵引。

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