以案说医王烈泉补中益气汤加减治疗腰椎

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　　▲王烈泉，主任中医师，“广东省名中医”，“广东省劳动模范”；广东省第八届党代表、广东省第十届、第十一届人大代表、揭阳市第一届人大代表；历任中华中医药学会科学技术奖励评审专家，中华中医药学会老年分会副主任委员，中国老年学会中医研究委员会副主任委员、中国老年学会岭南中医临床研究基地主任、广东省第七届中医药学会理事会理事，第三届揭阳市中医药学会会长。学术专长：中医消化性病、老年病防治与临床研究。编著《消化性溃疡》中医专著3部；主持完成科研项目6项，获奖5项；发表论文13篇。

　　医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

　　张某，男，时年56岁。

　　发病过程：反复腰背部酸痛10年余。患者10年前劳作后开始出现腰背部疼痛不适，活动受限，当时在家自搽药酒休息后有所缓解，复又继续劳作，腰部疼痛加剧难忍，到医院检查CT示：腰L3／L4，L5／S1腰椎间盘膨出，经诊所理疗，外敷药物好转。10年来每年发作4～5次，每因劳累或者天气变化等因素诱发或加重。经治疗有所缓解，但反反复复，也曾多次寻中医治疗，看其方药有右归饮、六味地黄丸、身痛逐瘀汤、四妙丸等，也曾多次配合针灸治疗。平时遇劳更甚，卧床有所减轻，喜温喜按。患者从得病至今发病次数频率增加和症状逐渐加重，自觉病情重来诊。

　　症见：双手扶腰，腰部活动受限，转侧不能，夜间疼痛明显，伴放射性下肢疼痛，舌质淡，脉弦，舌苔薄白，二便正常。

　　中医诊断：腰痛。

　　证型：气虚腰痛。

　　治法：补气壮阳，温煦经脉。

　　处方：补中益气汤加减。

　　黄芪40克、升麻10克、当归10克、桂枝10克、熟地黄15克、杜仲15克、续断15克、牛膝15克、川芎15克、葫芦巴10克、制附子10克，7剂，日一剂，水煎内服。

　　二诊：

　　患者所诉用药后腰部有一股暖热感，周围筋络舒缓不再绷紧，腰部也没有拘急刺痛感，但卧床转侧稍有不利，下肢放射性疼痛无明显减轻，观其舌质淡，苔薄白，维持上方治疗。

　　处方：黄芪40克、升麻10克、当归10克、桂枝10克、熟地黄15克、杜仲15克、续断15克、牛膝15克、川芎15克、葫芦巴10克、制附子10克，7剂，日一剂，水煎内服。

　　三诊：

　　患者诉腰部隐隐作痛，但敢于活动，转侧自如，下肢疼痛感较前减轻，舌质淡，苔薄白。

　　处方：黄芪40克、升麻10克、当归10克、桂枝10克、熟地黄15克、杜仲15克、续断15克、牛膝15克、川芎15克、葫芦巴10克、制附子10克、徐长卿15克，7剂，日一剂，水煎内服。

　　四诊：

　　腰痛及其下肢放射痛已经消失，转侧自如，但活动后腰部酸痛加重，嘱其注意休息，不可过度劳作，遂予补中益气汤调护，随访1年，未见复发。

　　按语：

　　腰痛是四肢经络病中常见病，又称“腰脊痛”，《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》中首次有腰痛辨证论治的先河，提出肾着的病因病机，甘姜苓术汤主之。直到巢元方《诸病源候论》认为腰痛与肾关系最为密切，肾虚是发病之本。孙思邈《备急千金要方》运用补肝肾，祛风湿的独活寄生汤治疗腰痛，此方亦是临床治疗腰痛的著名方剂。张介宾《景岳全书》提出腰痛的辨证治疗应辨明虚实。黄元御《四圣心源》指出：“肾水寒，则脾土必湿，脾土湿则肝木郁，郁则阳气陷，陷而不已，而致腰痛发作。”细观腰痛在其在不断发展中治疗的应用方法来看，治疗多从寒湿热，补肝肾，血瘀入手，肝主筋，肾主骨，腰痛乃筋骨受损导致，所以补肝肾乃此病一大法则，然临床见有效者，亦有无效者，再有从血瘀方面入手，不通则痛，腰腑气血瘀滞，其活血通络化瘀亦是常规之法，亦总有部分患者效果欠佳。勤于思维，多从偶发见效病例中寻找方药应用的闪光点，病例用补中益气汤而效果迅速，亦可让我们对补气法在腰痛临床应用中的新思考，补中益气汤方出《脾胃论》，有补中益气，升阳举陷作用，虽方书中少提补中益气汤治疗腰痛，但细翻经典，仍有一些地方提及的条文，“中央属土，病在脾，腧在脊”，此处指出脾的病变可以取腰背部的脾腧进行治疗，顺其理而反其道，腰背部的疾患亦可从脾胃入手，《五藏生成篇》言：“肾之合骨也，其荣发也，其主脾也。”脾为肾之主，其意思乃其制约关系。脾主土，肾主水，五行中水土相互克制关系，脾虚则肾无以制约而溢，可致骨质增生；脾胃后天之本，肾为先天之本，两者相互滋生关系，脾胃化生水谷精微，肾藏精，肾中精气有赖于脾胃水谷精微的不断补充与化生，脾虚则肾亦虚，“无肾虚则无腰痛”，虚则补之，治疗之法，亦循此道。《素问·痿论》：“治痿独取阳明，足阳明乃胃经行走之地，阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关。”《黄帝内经·五脏痿》“阳明胃脉，胃主水谷，流出血气，以资五脏六腑，如海之资。”张介宾认为：“阳明经虚则血气少，故驰纵，宗筋纵则带脉不能收引，故痿而不能用，此所以治阳明。”无疑阳明对宗筋骨起到了至关重要的作用，补中益气汤能温补足阳明经，不足者先补气虚，此例也因补中益气汤而收功，盖说明腰痛久者可以从脾胃论治亦是一个临床思路。

　　（本案编者：王敏）

　　郑重申明：

　　由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，医院诊治，以免贻误病情。■

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