临证用药就像带兵打仗,细谈用药如用兵

清代名医徐灵胎提出“用药如用兵论”，运用类比手法，以战术喻医术，以用兵喻用药，明确治病的指导思想，提出临证的用药原则，读之受益匪浅。笔者借鉴“用药如用兵论”，采用取象比类的方式，浅谈一些临证用药思路。

单兵素质与药材质量

单兵素质是指单个士兵的野外作战及生存能力等的综合素质。军队由于不同时期、不同国家及不同军种等而编有不同的体系和机构，但每一个作战单元则多由领兵军官和作战士兵等组成，每个作战单元中的个体即为一个个单兵。高素质的单兵可以利用手中的武器和爆破器材等，采取灵活机动的战斗动作，以一当十地对敌作战，有效打击和消灭敌人的设施设备及有生力量。单兵素质的强弱是能够坚决完成战斗任务的主要保障，这在古代战争中表现得尤为突出，如《三国演义》中勇战三英的吕布，鏖战长坂坡的赵云，过五关斩六将的关羽及于万马军中取上将首级如探囊取物的张飞等，都是古代单兵作战能力很强的佼佼者。

中药是中医药学的重要组成部分，每一味中药即组成中医方剂的一个个“单兵”，因此中药的质量优劣成为决定临床疗效的主要因素之一，而中药材质量的好坏和品种的真伪及是否道地等，又直接关系到中药的质量、中医的疗效及人民的健康和生命的安全，关系到中医中药事业的健康发展。中药材的种植、管理、采集、贮存、炮制、加工等，直接影响到药材质量；生药、熟药、鲜药、成药等，作用各异。只顾眼前、不顾长远、不合理、无计划的私挖滥采势必影响药材资源；种植栽培选地不当、选种育苗不良、病虫害防治欠缺、违规施肥打药、生长周期不到等都有可能导致草药生长不良。应阴干而予曝晒，应通风而予密闭，未防蛀、未防霉，是谓存贮不妥，则易造成药材变质；修制是否合理，火候是否得当，炮制是否合法，直接关系到药物的性味功效。

培养一名高素质的单兵要把好招收关、政审关、训练关；制作一味高质量的中药则须把好种植、采集等原材料的质量关及仓储、加工与炮制关。只有高质量的药材才能保证高质量的中药，只有高质量的中药也才能保证高质量的疗效。如果以次充好、以劣充优、以假乱真、鱼目混珠的伪劣假药混入配方，好比医生带着“老的上不去马，小的拉不开弓”的“老弱残兵”打战，纵有千般妙计，也是一筹莫展，徒唤奈何，临床疗效自然可想而知。因此，加强中药材及中药饮片的质量管理，是保证中医临床疗效的重要环节。

模块编制与药对药组

模块化编制是相对于20世纪陆军部队所采用的固定编制体制而言，是一种标准化的以旅为基础的“积木块组合式”编制形式。这种编制的主要特点是将战术作战单位由师改为旅，这种改变使部队规模变小而更便于战略机动，因编制灵活而更易于组建联合特遣部队，侦察及火力等支援部队下放而更增强了自我保障和独立作战能力。由于模块化编制的部队明显提高了机动作战单元的灵活性，从而使部队的潜力得到充分发挥。

在以数字化为基础的模块化背景下，部队野战医疗队也在探索模块化编组的保障模式，他们着眼战时卫勤保障的特点，根据保障任务实际自由组合成单个救治单元，在接到救治任务后及时让救治单元前出，从而减少伤员的手术救治时间，提高战场伤员的救治效率。医院及国家应急医疗队的大型医疗设备及设施也实行模块化配置，同样是一支召之即来、来之能救、救治高效的现代化快速反应部队。

在中药配伍中应用相须、相使等关系把单味中药有机组合到一起的二味药对（对药）、三味药组（角药），也属于“模块化编制”的性质，它们或二味联袂而行，或三味自成一组，或汤药送服成药等，从而起到了更好的治疗作用。如桑菊饮中的桑叶、菊花，银翘散中的双花、连翘等，都是以二味对药联用；黄连解毒汤中的黄连、黄芩、黄柏，补中益气汤中的黄芪、升麻、柴胡等，均系三味药组配伍。把这些对药、角药如“模块”一般镶嵌应用于治疗病机较为复杂之疾病的大方、复方之中，从而发挥更好的治疗效果。

集中指挥与君药作用

不论是陆军、海军、空军等军种，还是炮兵、装甲兵、防化兵等兵种；无论是各类军事院校，还是军事科研机构，均需颁布一系列统一的条令、条例及规章制度，实行统一指挥、统一制度、统一编制、统一纪律、统一训练，以保证这支军队成为高度集中统一的正规军队，才能加强组织领导，锤炼过硬素质，忠实执行命令，贯彻落实部署，保持步调一致，提高打赢能力。才能“军令如山，闻鼓而进，闻金而退”。

同样，一首符合中医组方原则而组成的方剂，无论其药味组成多么庞杂，都可从中找出针对主病或主证而起主要治疗作用的君药，君药就是这首方剂的核心。如麻黄汤中的麻黄，桂枝汤中的桂枝；大承气汤中的大黄，麻子仁丸中的麻仁；白虎汤中的石膏，黄连解毒汤中的黄连等，均为不可或易之药。

能够体现君药核心地位的明显标志就是其使用剂量，如白虎汤中石膏与知母的用量为一斤/六两，麦门冬汤中麦门冬与半夏的用量为七升/一升，酸枣仁汤中酸枣仁与茯苓、知母的用量为二升/二两，丹参饮中丹参与檀香、砂仁的用量为一两/一钱半，完带汤中白术、山药与苍术、车前子的用量为一两/三钱，六味地黄丸中熟地黄与山茱萸、山药的用量为八钱/四钱。黄芪一味，在补中益气汤、当归补血汤、补阳还五汤三方中同为君药，补中益气汤中黄芪与参、术的用量为一钱/三分，当归补血汤中黄芪与当归的用量为一两/二钱，补阳还五汤中黄芪与归尾的用量则为四两/二钱。如此等等，不一而足，可见君药之权重。

精确打击与辨证论治

现代科学技术的进步，正促使军队的武器装备继续朝着装甲化、自动化、导弹化和远射程、高精度、大威力、抗干扰、多用途等方向发展，精确制导武器在射程数百甚至上千公里的情况下，圆概率误差可以精确到几米甚至零点几米，对目标进行高强度、高速度、高精度的彻底摧毁或消灭，这种“武林点穴式”“外科手术式”的“绝户计”“闪电战”攻击方法，对战争的进程和结局产生着巨大影响。

精准医学是“根据每个患者的个体特征‘量身定制’治疗方法（方案）”。它是“以个体化医疗为基础、随着基因组测序技术快速发展以及生物信息与大数据科学的交叉应用而发展起来的新型医学概念与医疗模式”。精准医学的本质是“通过基因组、蛋白质组等组学技术和医学前沿技术，对于大样本人群与特定疾病类型进行生物标记物的分析与鉴定、验证与应用，从而精确寻找到疾病的原因和治疗的靶点，并对一种疾病不同状态和过程进行精确分类”，最终实现对于疾病和特定患者进行个体化精准治疗的目的，提高疾病诊治与预防的效益。

这两个概念听起来跟中医的辨证论治非常相似。“证”是中医对机体在疾病发展过程中某一阶段病理反应的概括，包括病变的部位、原因、性质以及邪正关系等，反映这一阶段病理变化的本质。辨证论治即在中医理论指导下，通过审察内外、辨证求因、四诊合参等过程，得出一个证候结论，然后根据辨证所得结论，确定相应的治疗方法，最终也是“实现对于疾病和特定患者进行个体化精准治疗的目的，提高疾病诊治与预防的效益”。

证既是四诊寻求的目标，也是方药作用的靶点。精确打击摧毁的是目标，精准医学寻找的是靶点，辨证论治针对的是证候。精确打击讲究的是力度和角度，精准医学强调的是精确又准确，辨证论治注重的是格局和关系。

战略战术与治则治法

在战争中，战略是指导战争全局的计划和策略，战术是军队作战的具体部署和克敌制胜的谋略及方法。健康和疾病是人体的一对矛盾，人体的生命过程就是机体和疾病斗争的过程，在这个过程当中，此消则彼长，此长则彼消，始终处于动态的变化之中。在人体内的正邪斗争当中，有些斗争是规模较小的、局部的、在短时间内就能够解决的，如普通感冒、轻症的急性胃肠炎等，通过休息及简单的对症处理，人体正气就可战胜疾病，重新恢复健康；但有些疾病如急性脑中风、急性心肌梗死、急性消化道大出血、癌症等，就需要动员身体的全部力量进行抗争，从而形成规模较大的、整体的、在短时间内不能够彻底解决的“总体战”；而有些疾病，如冠心病、高血压、糖尿病等，则常常成了人体和疾病旷日持久的“拉锯战”“持久战”，在此持久战中，有时候“谈谈（调养）打打（治疗）”，有时候“打打谈谈”，有时候“边打边谈”，有时候“边谈边打”。处理好了，身体处于一个相对平稳的状态，按时吃药，带病延年；处理不好，有可能使体内的“战争升级”，甚至可能危及生命，如心绞痛发展为心肌梗死，高血压发展成颅内出血，糖尿病引发多脏器损害等。

“不战而屈人之兵，善之善者也”。身体发生重大疾病时，医生也要针对患者的病情及身体状况制定治疗疾病的原则及方法。

战略与战术不同。战略是对军事斗争全局的策划和指导，是战略指导者基于对军事斗争所依赖的主客观条件及其发展变化的规律性认识，全面规划、部署、指导军事力量的建设和运用，以有效达成既定的政治目的和军事目的；战术是指导和进行战斗的方法，包括战斗部署、战斗指挥、战斗行动、协同动作、战斗保障、后勤保障和技术保障等。

治则与治法也不同。中医的治则是在整体观念和辨证论治精神指导下，为治疗疾病而制定的指导临床立法、处方、用药的总的法则，如治病求其本、扶正与祛邪、调整阴阳、调整气血、调整脏腑功能等；治法则是针对人体发生的某一疾病，根据其邪正消长及轻重缓急的态势而采取的具体干预方法，如补气、补血、补阴、补阳或清热、散寒、祛湿、疏风等。

战术是战略的具体化，治法是治则的具体化；战略指导战术，治则指导治法。进攻抑或防御是总的战略，如何进攻如何防御是具体的战术；扶正抑或驱邪是总的治则，如何扶正如何驱邪是具体的治法。战术从属于战略，但对战役的发展会产生一定的影响；治法从属于治则，但只有具体的治法才能实现治疗疾病的目的。

多维战争与综合施治

在冷兵器时代，军队基本是以马、步陆军组成，多以前、中、后三军进行编制。前军一般为部队先锋，负责逢山开路、遇水架桥及正面迎敌；中军为统帅大帐，负责运筹帷幄、调度指挥，且为全军主力所在；后军为后勤保障，负责粮草物资、战场机动及殿后掩护等。古代战争的模式也只是在二维平面上进行。随着人类的进步及科学技术的发展，战争模式也在发生着日新月异的变化。特别是卫星的发射、信息的发达及网络空间的出现等，使其由原来的陆地二维、陆海空三维迅速向陆海空天四维、陆海空天电五维直至陆海空天电云六维发展，战场空间空前扩大，作战领域多维化，使得作战向大纵深、高立体方向发展。

二维、三维战争也罢，五维、六维战争也好，只有统一指挥、周密部署、综合运筹、相互配合，才能使整个战场井然有序，步调一致；才能以最少的兵力、最小的消耗、最短的时间、最好的效能，取得最好的战果。

战争如是，治病亦如是。早在战国时期，名医扁鹊就树立了多法并举、相互配合、综合治疗疾病的典范。如有一次扁鹊路经虢国，正碰上虢太子昏死过去，扁鹊诊断为“尸厥”，他首先叫他的学生子阳磨砺针石，取百会穴下针；过了一会儿太子苏醒之后，又让学生子豹准备能入体五分的药熨，再加上八减方的药剂混合煎煮，交替在两胁下熨敷；等到太子能够坐起来以后，再进一步调和阴阳，使其身体完全康复。在整个治疗的过程中，扁鹊针药结合，外治内治结合，次第进行，有序不乱，终收捷效。

中医和西医都是为防治疾病、保护人类健康服务的；中医好，西医好，中西医结合更好。新中国成立以来，在临床中用中西医结合方法诊治常见病、多发病、难治病已较普遍。大量事实说明，用中西医结合治疗内、外、妇、儿各科多种疾病，不但疗效显著，而且减少了合并症及副作用，成为一种有中国特点的新型疗法、中国方案。

目的明确、强调进攻、灵活机动、出敌不意、勇敢顽强、连续作战、密切协同等是总的作战原则；熟知敌情我情、集中优势兵力、快速组织准备、积极消灭敌人、严密组织防护、实施全面保障、注重夜战近战、注意扬长避短是克敌制胜的重要保障。这些原则和保障同样适用于指导临床治病用药，值得学习和借鉴。

内容来源：中国中医药报

文：医院贾文魁