湖州医保基金监管典型案例通报

为进一步加强医保基金监管，严厉打击欺诈骗保行为，守好人民群众的“保命钱”“救命钱”，湖州医保部门着力堵漏洞、强监管、严震慑，组织开展多种形式检查，形成有效震慑作用。集中宣传月期间将连续通报一批基金监管的典型案例。

典型案例4

湖州仁皇山街道康体大药房医保违规案件

一、案件来源

在年3月，湖州市医保局开展日常稽核检查，对湖州仁皇山街道康体大药房进行日常检查。

二、查实的违规情况

经检查后发现，湖州仁皇山街道康体大药房存在：1.年1-2月期间无外配处方笺或处方笺无外配处方章配售单轨处方药、中药材；2.违规将药品、保健品及药食同源的食品以外的用品上柜销售；3.对所经营商品出库数量和入库、库存数量不符且不能提供合理解释等情况。

三、处理情况

依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《湖州市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》第二十八条规定，对湖州仁皇山街道康体大药房作如下处理：1、湖州市医疗保险服务中心解除其医保服务协议（自年5月1日起），三年内不得申请医保定点；2、责令退回违规医保基金.22元。

典型案例5

南浔博大门诊部医保违规案件

一、案件来源

南浔区医保局收到区卫健局对南浔博大门诊部（以下简称该机构）行政处罚情况的通报：1、该机构未取得计划生育技术服务许可，擅自从事计划生育技术服务。2、该机构超出核准登记的诊疗科目开展诊疗活动的行为。

二、查实的违规情况

1、区卫生健康局于年7月12日对该机构作出如下行政处罚：1.警告；2.罚款人民币玖仟捌佰元。

2、南浔区医疗保障部门曾于年7月21日对该门诊部作出暂停基本医保服务协议6个月处理。

三、处理情况

根据《湖州市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法（试行）》（湖医保发〔〕12号）文件，《南浔区城乡居民基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议（-年）》第六十条第一款第十七项：因违反相关规定被卫生健康、市场监管等部门查处的。第六十一条第一款第三项：协议有效期内累计两次被暂停协议的。《关于印发湖州市医疗保障基金多部门联动执法结果互认实施细则的通知》（湖医保联发〔〕2号）文件有关规定，处理结果如下：1、解除基本医保服务协议；2、将处理结果通报区卫健局。

典型案例6

长兴为民药业有限公司长安桥分公司医保违规案件

一、案件来源

长兴县医疗保障局接匿名投诉举报称，在长兴为民药业有限公司长安桥分公司购买保健品，在结算时串换成医保药品进行了结算（并提供了购药视频资料）。经查实，长兴为民药业有限公司长安桥分公司存在违规行为。

二、查实的违规情况

年3月21日长兴为民药业有限公司长安桥分公司医保营业员将参保人在该店购买的汤臣倍健铁质叶酸片和汤臣倍健多种维生及钙维生素D3维生素K2等未在医保目录内的保健食品串换成医保药品（复方珍珠口疮颗粒、红霉素软膏、开塞露、当归补血丸）售卖；年5月24日该店店员又将不在医保目录内的善元堂人参麦冬氨基酸胶囊换成医保药品（六味地黄胶囊、多维素片21金维他、炎热清片）进行医保结算。共计造成医保基金损失共计.70元。

三、处理情况

依据《医疗保障基金使用监管管理条例》第三十八条第（四）项的规定对长兴为民药业有限公司长安桥分公司作如下处理：1、责令退回医疗保障基金损失共计捌佰捌拾玖点柒零元整（￥.70）；2、处骗取金额3.5倍罚款叁仟壹佰壹拾叁点玖伍元整（￥.95）；3、责令定点医药机构暂停相关责任部门9个月医疗保障基金使用的医药服务（暂停时间：年7月1日至年4月30日）。

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浙江省医疗保障局-

湖州市医疗保障局-

吴兴区医疗保障局-

南浔区医疗保障局-

来源：湖州医疗保障

湖州市医疗保障局

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