深究伤寒论组方用药之法

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通过学习《伤寒论》倍觉选方用药配伍其旨深奥。

前人云：“千方易得，一效难求”。选方并不是执一方以治一病，而是要深究其旨，慎思选用。“用药之妙，如将用兵，兵不在多，独选其能，药不贵繁，唯取其效”。

那么开方用药，做到药简精妙，恰到好处，就是明确辩证，灵活运用，方能曲尽中医之妙。对照以前余在临床处方用药毛病百出。处方往往忽视组方原则，用药庞杂，以多为盛，犹如“围丛驱雀，围源驱鱼”。毫无法度，主次不分，药量轻重缺少慎重斟酌。有时运用“经方”也多人云亦云，不知其意或者知之甚微。“今乃采前人已效之方，应今人无限之病，何异刻舟求剑，按图索骥”？如此选方用药，大有悖于先辈医家组方之旨。“冀有偶然中病，难矣”！

学习《伤寒论》崇尚医圣仲景及后世医家之方。每于工作之余置《伤寒论》和各医家之众方于案前，反复切磋琢磨似觉收益盛大，余不揣冒昧，愿将收益之管窥之见刍议如下：

一、切记组方原则——主辅佐使：

方剂是由药物组成的，是用药治病的具体措施，它包括组成、功效、主治不可分割的三个环节，这三者组成是指每个方剂所用的药物，是方剂的实体。组方原则，早在《内经》就有记载，如《素问、至真要大论》：“主病之谓君，佐君之谓臣，应臣之为使”。又说：“君一臣二，制之小也；君一臣三佐五，制之中也；君一臣三佐九制之大也”。剖析《伤寒论》仲景之方，其组方原则颇合《内经》之旨。例如桂枝汤，主治太阳中风症，此症系因太阳经感受风邪，桂枝解肌祛风，能直接驱除此症的病因，故为方中之主药，亦即君药，此与“主病之谓君”相合。芍药辅佐桂枝调和营卫，营卫调则风邪祛，故为方中辅助药，亦即臣药，此与“佐君之谓臣”相合。姜枣佐桂芍以和营卫。甘草起调和诸药的作用，故为使药，此与“应臣之谓使”相合。全方的功效在于调和营卫。它所主治的病症以汗出、恶风为主症，其病因病机是营卫不和营阴不能内守故汗出，卫阳不足卫外功能失司故恶风。运用桂枝汤调和营卫则汗出可止，恶风自愈，可算是有效之方。

再如白虎汤，柯韵伯解释其方义曰：“石膏辛寒，辛能解肌热，寒能胜胃火，寒性沉降，辛能走外，两擅内外之能，故以为君。知母苦润，苦以泻火，润以滋燥，故以为臣。用甘草、粳米调和于中宫，且能土中泻火，作甘稼穑，寒性得之缓其寒，苦药得之化其苦，使沉降之性皆得留连于中也，得二味为佐，庶大寒之品，无伤损脾胃之虑也”。根据组方原则，主辅佐使的涵义是：主药针对病因或主症而使用的药物，在方剂中起主导作用，解决疾病中的主要矛盾。辅药在方剂中协助主药加强治疗作用的药物，对主药起到定向、定位作用。佐药作用有三，一是在方剂中能够治疗兼症的药物；二是制约方剂中主药、辅药的偏性、烈性、毒性等副作用；三是在方剂中起到反佐作用的药物。使药其作用也有三：一是在方剂中引导主药迅速到达病所的药物；二是在方剂中能够缓和主辅佐药的作用使之药性不致太猛；三是调和诸药。医者伏案辩证施治组方用药时切记组方原则；剖析《伤寒论》“经方”勤求古训时莫忘组方原则。

二、遵循制方之理：

组方原则是药物组成的法度，那么制方之理则是辩证施治组方用药的旨意。制方先明理，理明方自成。如当归补血汤是补气生血的代表方剂。其方是由当归、黄芪两药组成，然而用量黄芪则是当归的五倍，只有这样才能收到补血之功。其理是：“有形之血不能速生，生于无形之气。”即“气能生血”“血脱者，益其气”。桃红四物汤，是活血调经的基础方，主治血虚加血瘀症。由当归、赤芍、生地、川芎、桃仁、红花组成。是根据“瘀血不祛，新血不生，血不归经”的制方之理选药组方。一贯煎，出自《柳州医话》由北沙参、冬麦、当归、生地、杞果，川楝子组成。本方主治肝肾阴虚，肝气不舒症。何为一贯煎？以肝脏体阴而用阳、喜条达而恶抑郁的特点，把方剂贯穿起来，故曰一贯煎。本方在肝脏制化关系指导下处方遣药。从本体观念出发抓住病在肝这一矛盾，围绕肝木，利用脏腑制化关系而用药。生地、枸杞子二药滋补肝肾。因“肝肾同源”虚则补其母，补足肾水，达到益肝木的作用即滋水涵木。沙参、麦冬二药养肺胃之阴。以达培土养木，养金制木之功。肝为刚脏体阴而用阳。当归养血活血使肝藏血根据肝脏体阴用药，而川楝子疏肝理气，使肝疏泄条达。根据肝脏用阳而设。二药配用相辅相成，以当归养血使川楝子疏理肝气作用增强，川楝子越能疏理肝气而当归养血的作用更宜发挥。同时川楝子又可制约诸药滋而不腻，补而不滞。本方配伍既考虑到脏腑的制化关系，又考虑到肝脏本身的特征。用药全面，组方严紧，使肝血充，肝气舒，补中有行，补而不滞，共凑滋养肝肾，舒理肝气之功。

肾气丸，出自《金匮要略》，本方由六味地黄丸加附子、肉桂组成。主治肾阳不足之腰痛腿软，下半身常有冷感，少腹拘急，烦热不得卧而反倚息，小便不利或小便反多，舌质淡而胖，脉虚弱尺部沉微。本方治症乃肾阳不足所致。肾为先天之本，主水、藏精、司二便。中寓命门之火（真阳）。如肾阳不足，不能温养下焦，则腰痛腿软，半身以下常有冷感，少腹拘急。肾阳虚弱不能化气行水，则小便不利如肾虚不能摄水，则小便反多，舌质淡而胖，脉细弱尺部沉微，皆肾阳虚弱之象。本方是根据肾脏特点：命门火为水中之火，必于阴中求阳和阴阳互根关系：“孤阴不生，独阳不长”。而制方。故补阴药六味地黄丸与补阳药附子、肉桂并用。即《景岳全书》曰：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”。柯琴曰：“此肾气丸纳桂附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火即生肾气也，故不曰温肾而名肾气”。本方不是在补肾阳而是微微补肾气。根据“益火之源以消翳”之理而拟制方剂。

玉屏风散，本方为气虚易感风邪而制。主治气虚卫外不固出现的自汗症。由黄芪、白木、防风三味药组成。本方之妙在黄芪、防风的配伍。黄芪益气固表，防风散邪疏表；二药相畏相使，黄芪得防风固表而不敛邪，防风得黄芪疏表散邪而不伤正，其特点是补中有疏，散中寓补，既可使卫外之气得固，风邪不欲侵袭，汗液不致外泄，又可以疏风散邪，风邪不致郁闭于内，以收益气固表止汗之效。

小青龙汤，本方为外感风寒，疾饮内停而设，以麻黄、桂枝、细辛、干姜、制半夏、五味子、白芍、甘草组成。主治表不解，心下有水气。为外散风寒、内除水饮，表里双解之剂，此方用药重点在于干姜、细辛、五味子。干姜、细辛内以温肺化饮，外可辛散风寒。张仲景曰：“疾饮以温药和之”。五味子益气收敛，以温敛肺气以止咳，并防肺气之耗散，制约方中辛温之品，辛散耗气之弊。

清营汤出自《温病条辩》，全方遵循吴鞠通治疗温热病原则：“在卫汗之可也，入气防可清气，入营由可透热转气，入血忧恐耗血动血，直须凉血散血”而组成。

凡是止嗽平喘剂，祛痰剂必须遵循朱丹溪：“见痰休治痰当先利气，气顺则痰自利”的制方之理而组成。祛湿剂必须根据“治湿先理气，气化湿也化；治湿不利小便非其治也的原则而组合。又如治风剂中体现“搜风先活血，活血风自灭”的治疗原则。故制方必先明理，这是组方遣药的准则。

三、注意药量变化：

药量，在方剂中起很重要作用。药量变化，其效迥别。医者，识病对症施治，不仅组方用药，还需斟酌药量。古代医家组方之严还表现在药味相同，只因药量有了变化就会改变主辅佐使的组方关系，然而方剂的名称、主治症、功效随之而异。如《伤寒论》中小承气汤、厚朴三物汤、厚朴大黄汤，三方皆由厚朴、枳实、大黄三味药物组成。小承气汤以大黄四两为君，枳实三枚为臣，厚朴二两为佐使。此方以泻热通后为主，兼能行气除满。主治阳明腑实证。厚朴三物汤以厚朴八两为君，枳实五枚为臣，大黄四两为佐使，此方以消胀行气为主，兼以泻热通便，主治腹满兼有疼痛便闭者。厚朴大黄汤以厚朴一斤，大黄六两为君，枳实四枚为臣使，此方能泻汤除饮。主治支饮胸满证。从三方的药物来看大黄为泻热通便药，枳实厚朴为行气除满药。小承气汤以大黄为君故以攻阳明之结热为主；

厚朴三物汤以厚扑为君故以行气除胀满为主；厚扑大黄汤以厚扑大黄为君故以泻饮除胸满为主。再如桂枝麻黄各半汤与桂技二麻黄一汤。二方皆由桂枝、麻黄、杏仁、芍药、生姜、甘草、大枣七味药物组成。二方均治太阳轻证，表郁不解证。其组成上的区别是：桂枝二麻黄一汤的麻黄、杏仁用量较桂技麻黄各半汤为轻，而芍药、生姜、甘草的用量又较桂枝麻黄各半汤为重。桂枝麻黄各半汤麻黄杏仁用量较桂枝二麻黄一汤为重，故其发汗解肌表风寒之力较强。适于：“太阳病八九日，如症状，发热恶寒，热多寒少，不呕清便欲自可，一日二三变发，面色反有热色，身痒等症”。桂枝二麻黄一汤的芍药甘草、生姜用量较麻黄桂枝各半汤为重，麻黄、杏仁较轻。故其发汗力量较桂枝麻黄各半汤为弱，而其补阴阳之力较桂枝麻黄各半汤为重。

桂枝二麻黄一汤的适应症为汗出已经很多，而表邪尚稽留太阳，故不需过多发汗。只需微微出汗使邪外解。且因汗多易损伤人体阴阳二气故重用芍药、甘草、生姜以化阴阳，作为培养汗液之本。此方适于“服桂枝汤后，形似症，一日再发者”。二方在药量上稍加变更，其区别竟致如此。可说仲景组方法度严谨，主次分明，其组成造诣可深矣！又如枳术汤和枳术丸。二方均有枳实、白术二味药组成。前者枳实用量大于白术的一倍，主治脘腹积滞、坚满、有痞块等症。而后者白术用量大于枳实的一倍而成。后世张元素以为枳实克削，不宜多服久服，将用量颠倒过来，使白术倍于枳实，并改汤为丸，成为枳术丸。为健脾和中，扶助中焦的方剂。这两个药方，因为药量轻重的不同则作用、主治均不同。

六味地黄丸，六味药必须遵循地八山山四剂量比例才能收到滋阴补肾的功效。阳和汤只有依照原方剂量（熟地30g、肉桂3g、麻黄2g、鹿角9g、白芥子6g、姜炭2g、生甘草3g）才能达到温阳补血散寒通滞的功效。主治一切阴疽、附骨疽、流注、鹤膝风等属于阴寒之症。

药量变化余在临床中也深有体会，对症用药不仅指药味而药量也是非常重要的，病重药轻则药不得病会延误病机，病轻药重则药过病所，诛伐无过反能益疾。因而在对症施治处方用药时，必须注意药量多少，做到恰到好处。

四、组方选药必须灵活：

临床治病如鼓应桴，效验非常。学习“经方”运用临床但必须灵活。灵活性要有理论指导不能凭空想象，只有灵活，《方剂学》才能得到发展。“经方”虽佳但一方有一方的适应症，一方不能适应多种症候，症候不变，方剂亦不变，症状有出入，则当依据症状的性质灵活化裁成方以求药物完全适应病情。如二陈汤是燥湿化疾理气和中的基础方剂，由它衍变加减应用在理肺化痰方面的有杏苏散，温胆汤。导痰汤、涤痰汤，金水六君煎等方；在健脾和胃方面有香砂二陈汤，平胃二陈汤，理中化疾丸，保和丸，六君子汤等方；在清泄肝胆方面有柴陈汤，清胆汤等方……。万变不离其宗，燥湿化痰理气和中，但各自又有其适应症。四君子汤是由党参（或人参）、白术、茯芩、甘草四味药物组成，如遇有脾胃虽虚但不受补的人（服本汤后有脘腹胀满、食欲不振等）可在此物中加入陈皮以行气调胃名为五味异功散，是治疗脾气虚弱常用方剂。如病人痰湿较重，恶心呕逆、舌苔白厚而腻，可加半夏陈皮名为六君子汤。如果还兼有中焦气滞而胃满、腹胀的可再加木香砂仁以行气消和中名为香砂六味汤。

从上方察知，组方用药灵活，但加减变化要有分寸，做到既有原则，亦有灵活。余在临床组方用药显得零乱庞杂，大失古人制方之意，或者机械地套用“经方”其效甚微。徐灵胎曾说：“能识病情与古方合者，则全用之。有别证，则据古方加减之，如不尽合，则依古方之法，将古方所用之药而去取损益之。必使无一药之不对症，自然不背于古人之法，而所投必有神效矣”。这乃是学习“经方”之明鉴也。

五、组方严谨，药精意赅：

用药精甚，组方严谨。这是仲景以及历代医家的一大特点，为后世方剂学和用药提出了规范。

学习《伤寒论》，剖析古方深知古代医家用药好似“如将用兵”，组方犹如“作战方案”绞尽脑汁，用心斟酌一方一药。常言道：“一字之差，谬之千里”。而在用药上，一药之别，疗效迥异。如仲景在《伤寒论》中阳明经证的胃热及胃热津伤症用白虎汤和白虎加人参汤。两方均有知母、石膏、甘草、粳米四味药，不同的是白虎加人参汤多人参一味。

两方均有清热止渴生津之功。不同的是白虎加人参汤兼有补虚益气的作用。两方均治疗阳明症出现的四大症（大热、大渴、大汗出、脉洪大等症），不同的是白虎加人参汤适应症尚有背微恶寒，大烦渴不解，口舌干燥等津气大伤的表现。两方虽相近，只是一味之差，但二者又不能互相代替，既不能用白虎汤治疗白虎加人参汤症，也不能用白虎加人参汤治疗白虎汤症。否则必致贻误病机，招致不良后果。再如桂枝汤与小建中汤从组成看，小建中汤只是在桂枝汤基础上倍芍药加饴糖。从主治症看桂枝汤是治疗太阳中风症的主方，能调和营卫，解肌发汗。而小建中汤则主要是治中焦虚寒症的主方，能补虚温中，散寒止痛。二方药味只是一味之差，芍药用量有所不同，其功效与主治截然而异。由此可见仲景在组方用药何等精细、准确。同时也告诉我们，正确地组方用药，必须熟知每味药的药性、药理，以及药物配伍时每味药与其它药组方时对整个方剂的作用。

用药少而精。这是仲景用药的功夫所在。《伤寒论》共载方（缺1方）用药仅86味。在这些方子中有一味药组方者，有二味药组方者，有三味药，四味药组方者，其中超过十味组方者仅有三方：乌梅丸用十味药，柴胡加龙骨壮蛎汤用十二味药，麻黄升麻汤用十四味药。用三味药和四味药组方的比较多见。仲景用药少而精实属罕见，是我们学习的楷模，余在临床中组方用药虽然每方不超过十二、三味药，但仍有盲目组方，投药繁多杂乱之弊。“医家圣祖集众方”，我们后人要有“勤求古训，博采众方”，临床实践，勇于创新的精神认真深入学习之。

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